個人会員お申し込みフォーム
Individual Membership Application Form
日本在住会員お申し込みフォーム For Japan Resident Member
日本国外在住の方は
こちらのフォーム
をご利用ください。
会員種別
ご希望の会員種類
*
Membership Category
一般会員
General Member
入会金 $30 年会費 $80
Application Fee $30 Anuual Fee $80
夫婦・家族会員
Couple Member
入会金 $60 年会費 $140
Application Fee $60 Anuual Fee $140
個人終身会員
Life Time Member
入会金 $30 一括会費 $700
Application Fee $30 One Time Fee $700
夫婦終身会員
Couple Life Time Member
入会金 $60 一括会費 $1200
Application Fee $60 One Time Fee $1200
会員情報
申込者名（漢字）
Name in Japanese
姓
*
*
Last
名
*
*
First
申込者名（ローマ字）
Name in English
姓
*
*
Last
名
*
*
First
Eメールアドレス
*
*
Email Address
Eメールアドレス再入力
*
*
Email Address Reenter
性別
Gender / Birth Year
男性 Male
女性 Female
生年月日
*
*
*
Gender / Birth Year
大正1年 (1912)
大正2年 (1913)
大正3年 (1914)
大正4年 (1915)
大正5年 (1916)
大正6年 (1917)
大正7年 (1918)
大正8年 (1919)
大正9年 (1920)
大正10年 (1921)
大正11年 (1922)
大正12年 (1923)
大正13年 (1924)
大正14年 (1925)
大正15年 (1926)
昭和1年 (1926)
昭和2年 (1927)
昭和3年 (1928)
昭和4年 (1929)
昭和5年 (1930)
昭和6年 (1931)
昭和7年 (1932)
昭和8年 (1933)
昭和9年 (1934)
昭和10年 (1935)
昭和11年 (1936)
昭和12年 (1937)
昭和13年 (1938)
昭和14年 (1939)
昭和15年 (1940)
昭和16年 (1941)
昭和17年 (1942)
昭和18年 (1943)
昭和19年 (1944)
昭和20年 (1945)
昭和21年 (1946)
昭和22年 (1947)
昭和23年 (1948)
昭和24年 (1949)
昭和25年 (1950)
昭和26年 (1951)
昭和27年 (1952)
昭和28年 (1953)
昭和29年 (1954)
昭和30年 (1955)
昭和31年 (1956)
昭和32年 (1957)
昭和33年 (1958)
昭和34年 (1959)
昭和35年 (1960)
昭和36年 (1961)
昭和37年 (1962)
昭和38年 (1963)
昭和39年 (1964)
昭和40年 (1965)
昭和41年 (1966)
昭和42年 (1967)
昭和43年 (1968)
昭和44年 (1969)
昭和45年 (1970)
昭和46年 (1971)
昭和47年 (1972)
昭和48年 (1973)
昭和49年 (1974)
昭和50年 (1975)
昭和51年 (1976)
昭和52年 (1977)
昭和53年 (1978)
昭和54年 (1979)
昭和55年 (1980)
昭和56年 (1981)
昭和57年 (1982)
昭和58年 (1983)
昭和59年 (1984)
昭和60年 (1985)
昭和61年 (1986)
昭和62年 (1987)
昭和63年 (1988)
昭和64年 (1989)
平成1年 (1989)
平成2年 (1990)
平成3年 (1991)
平成4年 (1992)
平成5年 (1993)
平成6年 (1994)
平成7年 (1995)
平成8年 (1996)
平成9年 (1997)
平成10年 (1998)
平成11年 (1999)
平成12年 (2000)
平成13年 (2001)
平成14年 (2002)
平成15年 (2003)
平成16年 (2004)
平成17年 (2005)
平成18年 (2006)
平成19年 (2007)
平成20年 (2008)
平成21年 (2009)
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
会報等の受け取り方法
*
Preferred Method
Eメール/EMail （無料）
郵送/Postal Mail （年間郵送費：米国内 $20/米国外 $35）
連絡先１
国
*
Country
日本
日本国外在住の方は
こちらのフォーム
をご利用ください
郵便番号
*
Zip
都道府県
*
Prefecture or State
北海道
青森県
秋田県
岩手県
山形県
宮城県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
神奈川県
千葉県
東京都
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市町村区
*
City or County
町名・番地・建物名など
*
Street Address
電話番号
Telephone
*数字だけ入力して下さい
携帯番号
Cellular
*数字だけ入力して下さい
Fax番号
Fax
*数字だけ入力して下さい
他の連絡先も登録する
はい
その他
ご寄付
*
Contributions
$
当協会は米国内のチャリティ団体としてIRS から正式に501(c)(3)の認可を受けておりますので、米国の納税者が支払う年会費、および寄付金は非課税扱いとなります（FEIN: 39-2057525)。
Contributions to HISLEA are tax deductible under IRS 501(C)(3) tax exempt status. (FEIN: 39-2057525). Please consult with your tax adviser for details.
ご紹介者
Referer
コメント
*
Comment
お支払い情報
*ご本人名義のクレジットカードに限ります
クレジットカード会社
*
Card Type
Visa
MasterCard
JCB
American Express
クレジットカード番号
*
*
Card Number
*数字だけ入力して下さい
有効期限
*
*
Expiration Date
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
年
セキュリティコード
*
*
Verification Number
セキュリティコードとは？
カードの不正使用を防ぐために、VISA、Masterの場合はカード裏面のご署名欄の上部に印刷されている末尾3桁の数字を、Amexの場合はカード表面のカード番号の右側に表示されている4桁の数字をご入力ください。
入会は理事会の承認が必要であり、諸般の事情によりお断りする場合もございます。
Membership is subject to Executive Committee approval.
一旦お支払いになった年会費、一括会費、寄付金は、理由に拘わらず払い戻しいたしません。
Membership Fees and donations are nonrefundable.
承認されてから会員証が届くまで1ヶ月程お時間がかかります。
Membership card will be shipped in a month.
上記を理解の上、ハワイアロハライフ協会に入会を希望します。